Prontuário eletrônico do paciente (PEP): o que é e como funciona

A área da saúde é uma das que mais investe em tecnologias e inovações que melhorem a vida de médicos, pacientes e profissionais da saúde em geral. Neste panorama, o prontuário eletrônico do paciente (PEP) chegou como uma das ferramentas mais úteis para centralizar e atualizar informações com rapidez.

Neste artigo, você vai entender o que é o prontuário eletrônico do paciente (PEP) e como ele funciona.

O que é o prontuário eletrônico do paciente (PEP)?

Antigamente, quando uma pessoa ia ao médico por qualquer razão, era aberto um prontuário em papel, que ia para a ficha do paciente. O documento reunia as informações médicas relevantes sobre aquele paciente, servindo como um “histórico da saúde” dele.

O prontuário eletrônico do paciente, também conhecido pela sigla PEP, é a versão online deste importante documento. Sua função ainda é a mesma: resumir as informações sobre um paciente para que o médico tenha um bom panorama sobre sua saúde antes de prescrever alguma medicação ou iniciar algum tratamento.

Como o prontuário eletrônico é digital, sua atualização é muito mais rápida: o médico pode acessar a ficha do paciente direto por um computador, tablet ou smartphone e editá-la em tempo real, sem complicação. Desse modo, o arquivo salvo na nuvem está sempre atualizado.

Além da praticidade, digitalizar o prontuário eletrônico do paciente também gera economia, tanto financeira como de espaço: sem prontuários impressos, os gastos com papel diminuem bastante, bem como o espaço que seria necessário para armazenar todos os  arquivos dos pacientes.

Como funciona a implementação do prontuário eletrônico?

Há alguns anos, implementar um sistema de prontuário eletrônico poderia ser um desafio e tanto para clínicas e hospitais. A falta de tecnologia apropriada e mão de obra capacitada para otimizar o processo de migração dos dados eram um grande empecilho.

O receio em abandonar o tradicional documento no papel também causava apreensão nos profissionais da saúde, que tinham medo de perder para sempre anos e mais anos de dados acumulados de seus pacientes.

Felizmente, conforme o tempo passou e a tecnologia evoluiu, a transição foi ficando gradativamente mais fácil. Atualmente, existem softwares que simplificam bastante as coisas, automatizando boa parte do trabalho e integrando sistemas que realizam a troca de informação de maneira inteligente.

Porém, antes de qualquer coisa, é importante que as equipes estejam preparadas para lidar com uma nova dinâmica de trabalho. Isso inclui simulações e treinamentos, realizados antes da implementação do PEP, para que todos aprendam a lidar com a ferramenta, e sintam-se confortáveis com a utilização do sistema.

Isso porque o prontuário eletrônico do paciente não pode ser feito de qualquer jeito: é preciso seguir algumas diretrizes, que vêm sendo atualizadas ao longo dos anos mediante deliberações do Conselho Federal de Medicina (CFM).

A resolução 1.821/2007 foi criada para definir as “normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde”.

Entre estas normas, ficou definido que o prontuário eletrônico precisa conter as mesmas informações dos documentos originais e deverá ser controlado por um sistema especializado de Gerenciamento Eletrônico de Documentos (GED), que deve ter capacidade para armazenar os arquivos digitalizados e estar dentros dos requisitos previstos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico e em Saúde.

Quais dados devem constar no prontuário do paciente?

Como a interface do PEP pode ser personalizada de acordo com as preferências de cada estabelecimento, os dados que constam no prontuário eletrônico podem variar. Porém, o Conselho Federal de Medicina define que o documento deve apresentar, no mínimo, os dados do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo), o relato da consulta e a identificação do médico que prestou o último atendimento (e fez a última atualização do arquivo).

Outro ponto que pode constar no PEP é a anamnese. Apesar do nome estranho, ela nada mais é do que uma entrevista que o médico realiza com o paciente, para entender suas queixas, sintomas e fatores que podem sinalizar o desenvolvimento de alguma doença. A anamnese geralmente é a primeira etapa de uma avaliação clínica, e compreende o início do processo de diagnóstico.

Outros informações que ajudam a deixar o prontuário eletrônico do paciente mais completo são:

• Histórico de saúde familiar
• Doenças crônicas
• Descrições de alergias e reações adversas a medicamentos
• Histórico de hospitalizações e internamentos
• Relatórios de imagem e áudio
• Resultados de testes laboratoriais
• Medicamentos utilizados e suas respectivas dosagens
• Registros de prescrição
• Histórico de cirurgias e outros procedimentos
• Vacinas
• Observações de hábitos e vida diária

Qual a importância do prontuário eletrônico no SUS?

No Sistema Único de Saúde, criou-se um novo codinome para o prontuário eletrônico do paciente: PEC, ou Prontuário Eletrônico do Cidadão. A ferramenta chega como uma forma de dinamizar a prestação de serviços de saúde, bem como oferecer um atendimento mais organizado e assertivo, embasado nas informações prévias do paciente.

Como o PEC está integrado à rede do SUS, que tem alcance nacional, atendentes, enfermeiros e médicos de qualquer lugar do país podem ter acesso ao prontuário de um cidadão que esteja sendo atendido em outra cidade ou estado.

Com base nos dados do prontuário eletrônico do cidadão, é possível monitorar as condições clínicas de certos grupos de risco, o que pode prevenir complicações oriundas de emergências médicas e internações. Uma lista de espera para realização de exames, transplantes e outros procedimentos pode ser organizada de uma forma que favoreça os pacientes mais necessitados.

De modo geral, todo o trabalho de gestão e atendimento do SUS e das Secretarias da Saúde pode ser melhorado com a integração possibilitada pelos prontuários eletrônicos. 

Prontuário eletrônico e a tecnologia na saúde

Se bem utilizadas, as inovações tecnológicas podem revolucionar a forma como certas doenças são tratadas, ou mesmo como testes laboratoriais são realizados. O prontuário eletrônico do paciente é mais uma das ferramentas que a tecnologia trouxe para tornar a área da saúde mais moderna, integrada e inteligente.

Ao lado de outros avanços, como a inteligência artificial, a medicina de precisão e os Testes Laboratoriais Remotos, o PEP chega para facilitar o trabalho dos profissionais da saúde e garantir que os pacientes tenham mais qualidade de vida enquanto são atendidos.

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